От лечения простуды до высокотехнологичных операций: как развивается система ОСМС в Алматы

— С начала года внимание общественности обращено к системе медицинского страхования, в том числе Фонду. Есть и некое обобщение. Давайте обозначим, какие основные цели фонда социального медицинского страхования, и как обеспечивается его работа?

— Да, конечно. Я еще раз хочу отметить, что введение обязательного социального медицинского страхования в Казахстане в первую очередь было продиктовано необходимостью обеспечить всеобщий доступ к качественной медицинской помощи. То есть за счет создания нового механизма финансирования здравоохранения и справедливого распределения финансовой нагрузки между государством, работодателями и населением. Фонд в этой системе в качестве финансового оператора проводит оплату медицинских услуг, полученных населением в пакетах гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и обязательного социального медицинского страхования (ОСМС).

Оплата за медицинские услуги производится только после проведения мониторинга качества и объема данных услуг. То есть оплачиваются только оказанные по факту услуги, подтвержденные документально, с соблюдением стандартов и правил оказания медицинской помощи, а также рекомендаций клинических протоколов. Также у Фонда как организации, которая занимается закупом медицинских услуг в приоритете расширение перечня поставщиков, в том числе по разным профилям. Это позволит распределить равномерно нагрузку на те или иные медицинские организации и снизить сроки ожидания услуг. Еще одной немаловажной нашей задачей является зашита прав пациентов в части получения медицинской помощи. В этих целях Фонд реализовал несколько каналов обратной связи, через которые все граждане могут получить доступную информацию о медицинском страховании, проверить свой статус и оставить обращение. Это мобильное приложение Qoldau 24/7, телеграм-бот Сақтандыру, официальный сайт fms.kz и единый контакт-центр 1414. Все обращения рассматриваются в обязательном порядке без исключения.

— Какие сейчас меры предпринимаются для повышения эффективности в работе с медицинскими организациями?

— Коротко расскажу, что уже внедряется. С этого года упрощаются многие процессы в работе Фонда и медицинских организаций. Во-первых, распределение денег между медорганизациями автоматизировано. Это упростит и ускорит финансирование. Проведена работа по четкому разграничению видов медпомощи, и здесь упор сделан на приоритетные направления, такие как экстренная и скорая медпомощь, охрана материнства и детства. По поручению Главы государства уже начата работа по поэтапному формированию Единого пакета услуг (ОСМС+ГОБМП). Уже сейчас реализуется проект, где вместо нескольких договоров заключается всего один, а вместо двух источников финансирования — единый пул. Это больше касается врачей, для них сокращается излишняя бюрократия. Пациенты будут получать тот же объем услуг, для них в этом смысле ничего не изменится. Во-вторых, нами ведется работа по изменению подходов к системе мониторинга и постмониторинга внутри Фонда.

— Вышеуказанные пункты упрощают взаимоотношения между Фондом и медорганизациями. Давайте поговорим о потребителях. Обращения от пациентов касательно доступности медпомощи, особенно из регионов, не уменьшаются. Что вы думаете на этот счет?

— Фонд всегда открыт к диалогу. Я уже ранее сказал, что доступны несколько каналов обратной связи с нами. И если провести анализ, то не все ситуации Фонд компетентен решить на своем уровне — нет необходимых рычагов воздействия. Например, у пациентов «наболел» вопрос длительного ожидания консультативно-диагностических услуг. Вопрос с предоставлением диагностических исследований, КТ/МРТ и сдачу анализов, мы решаем посредством привлечения новых частных поставщиков, с этим проблем нет. Но нехватку узких специалистов, в которых так нуждается население, мы, боюсь, не решим. Обеспеченность медорганизаций врачами влияет на доступность медицинской помощи не то что в отдаленных регионах, но и в Алматы. Хотя казалось бы, что именно в мегаполисе не должно быть таких проблем. Есть еще десятки таких примеров, которые связаны напрямую с менеджментом медицинских организаций. Бывает, пациенты пишут жалобу на грубое обращение врача, на то, что не приняли его по записи. Тем не менее, такие обращения поступают именно в Фонд.

— Вы сказали о привлечении частных поставщиков. Какова сейчас их доля в системе?

— Законодательством созданы все условия для активного участия в системе негосударственных медицинских организаций. Скажу так, участие частных клиник в системе ОСМС создает необходимую конкурентную среду для государственных медучреждений. Негосударственные клиники помогают обеспечивать реализацию основных принципов охраны здоровья граждан — повышение качества и доступности медицинской помощи. Они помогают снять существовавшую нагрузку с госорганизаций. На сегодняшний день в Алматы с Фондом работают 213 медицинских организаций, из них 122 — частники. И за пять лет спектр медицинских услуг, оказываемых частниками, существенно расширился. Сегодня частный сектор представлен офисами врачей общей практики, консультативной помощью узких специалистов, гемодиализом, услугами по экстракорпоральному оплодотворению, медицинской реабилитацией, исследованиями на позитронно-эмиссионных и компьютерных томографах.

— Поговорим о статусе застрахованности. Есть граждане, которые освобождены от обязанности уплаты страховых взносов. Есть те, кто отказывается выплачивать ОСМС?

— Да, вы правы. Есть 15 льготных категорий граждан, за которых взносы ежемесячно на ОСМС платит государство. Это более 11 млн граждан. Также в системе есть граждане от 18 до 40 лет, которые ни разу не платили взносы на ОСМС. Этот так называемое «здоровое и экономически активное население». Они сегодня, может быть, и не нуждаются в медицинской помощи. Но важно помнить принцип страховой медицины. Это наша с вами финансовая подушка. Она предназначена защитить население от незапланированных расходов на медицину в будущем. Также для большего охвата населения системой, с 2025 года планируется возложить уплату взносов за незастрахованных лиц кризисного уровня благополучия на местные исполнительные органы. Сейчас проект находиться на рассмотрении.